Parra Calderón M, M.D. Ivo siljic- Bilicic, MD FACS

INTRODUCCIÓN

La Pancreatitis aguda (PA) es la inflamación de páncreas y tejido peripancreático resultado de la activación prematura de enzimas pancreáticas liberadas por el páncreas exocrino, entre ellas tripsinógeno y tripsina al interior de las células acinares lo que provoca su autodigestión y la estimulación de macrófagos y diversas citocinas como el factor de necrosis tumoral alfa (FNTA) que estimulan la fase aguda de la reacción inflamatoria(1). Clínicamente se caracteriza por dolor hacia la parte superior de abdomen que se irradia en forma de banda o cinturón hacia la región dorsal, esto junto a una historia clínica detallada y la elevación de enzimas pancreáticas en sangre constituyen el pilar de diagnóstico de la pancreatitis aguda.

En la actualidad la PA es una de las principales causas gastrointestinales de hospitalización, dicha entidad se asocia a múltiples causas, siendo los cálculos biliares y el abuso crónico de alcohol las principales, lo que hace indispensable realizar una historia clínica detallada con énfasis en los antecedentes del paciente para hacer un abordaje diagnóstico adecuado y brindar un tratamiento oportuno. En los últimos años se han producido notables cambios en el manejo de la pancreatitis debido al mayor conocimiento sobre la patología y la aplicación estandarizada de escalas para valorar severidad y pronostico, además de protocolos y guías con indicaciones actuales sobre la reanimación hídrica y el papel del soporte nutricional precoz, prácticas que afectan positivamente en la disminución de estancia hospitalaria y morbimortalidad

Es una enfermedad común con una alta tasa de mortalidad en los casos graves, con un número elevado de ingresos hospitalarios anuales y costos hospitalarios de gran magnitud por lo que se hace necesario contar con guías actualizadas y basadas en la evidencia para lograr un impacto en su manejo y disminución de la morbimortalidad.

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

Cálculos biliares: Los cálculos biliares son la causa más común de PA y representan entre el 40 al 70% de todos los casos, situación que es más prevalente en mujeres, sin embargo el riesgo de desarrollar pancreatitis aguda en pacientes con cálculos biliares es más alto en hombres que mujeres(3). Entre las principales hipótesis sobre el mecanismo fisiopatológico que explican la pancreatitis por cálculos biliares se menciona el reflujo de bilis hacia el conducto pancreático debido a obstrucción transitoria a nivel de la ampolla de váter, este mecanismo es compartido además con la CPER (5-10% casos), páncreas divisum y disfunción del esfínter de Oddi

Alcohol: El alcohol es la segunda causa más común de PA, responsable del 30% de los casos de pancreatitis aguda en los estados unidos, se ha calculado que el 10% de los alcoholicos crónicos (4-6 bebidas/día >5 años) desarrollaran episodios de pancreatitis aguda(6). El mecanismo por el cual el alcohol genera lesión pancreática no está claro, sin embargo se incluyen algunos como toxicidad directa, disminución del umbral de activación de la tripsina generando necrosis tisular y mecanismos inmunológicos

Hipertrigliceridemia: La hipertrigliceridemia corresponde a la tercera causa más común de PA, alcanza hasta el 2-5% de los casos, además cuando sus valores sobrepasan los 1000 mg/dL el riesgo aumenta sustancialmente hasta un 20,2%. Por lo tanto las dislipidemias primarias como secundarias están asociados a la PA, siendo las primarias debido a factores genéticos y las secundarias debido a factores adquiridos como la obesidad, diabetes mellitus, hipotiroidismo, medicamentos, entre otros. Este tipo de pacientes tienden a sufrir ataques recurrentes que pueden llegar a requerir manejo hospitalario en repetidas ocasiones

Colangiopancreatografía retrógrada post-endoscópica (CPRE): Se produce en aproximadamente el 3% de los pacientes sometidos a esta CPRE diagnostica y en un 5% en CPRE terapéutica, esto depende de factores dependientes del operador, el paciente y del propio procedimiento. Entre los mecanismos de lesión se acepta la lesión mecánica por instrumentación repetida del conducto pancreático y la lesión producida por la inyección repetida de contraste, situación que se presenta cuando la anulación selectiva del conducto biliar es complicada

Riesgo genético: Se han encontrado algunos genes asociados con la PA y PC, entre ellos las mutaciones del gen PRSS1 que codifica tripsinógeno catiónico, las mutaciones del gen CFTR y las mutaciones del gen SPINK1, todas estas mutaciones pueden producir cuadros de pancreatitis hereditaria, además quienes poseen riesgo genético pueden presentar pancreatitis aguda recurrente o pancreatitis infantil sin causa aparente

Medicamentos: Los medicamentos causan menos del 5% de los casos de pancreatitis, siendo estos casos leves en su mayoría, su pronóstico es excelente y la mortalidad muy baja, entre estos se encuentran azatioprina, 6-mercaptopurina, didanosina, ácido valproico, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y mesalamina

Mecanismo autoinmune: constituye una pequeña parte, alrededor del 1% de los casos.

Idiopática: cuando la causa de PA no se puede establecer adquiere el nombre de pancreatitis aguda idiopática, siendo mucho más común en individuos de edad avanzada; Se cree que varios factores podrían contribuir a este tipo de PA como algunos polimorfismo genéticos no identificados, exposición a toxinas ambientales y el hábito de fumar, así como patologías preexistentes como la diabetes mellitus tipo 2 y la obesidad. Otras causas se describen en la tabla 1

EPIDEMIOLOGIA

En los últimos años la incidencia de la pancreatitis ha aumentado debido al incremento en las tasas de obesidad y colelitiasis, anualmente se reportan 13-45/100.000 habitantes, en los cuales el 80% son casos son leves y autolimitados, 30% moderadamente graves y la pequeña parte 10% son graves. La mortalidad global es de 3-6% y puede aumentar a 30% en casos de PA grave, donde los principales determinantes de gravedad son el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y la falla orgánica durante las primeras dos semanas ya que después de este periodo se debe a sepsis y sus complicaciones

Entre los principales factores de riesgo para padecer pancreatitis se encuentran el consumo crónico de alcohol y los cálculos biliares, sin embargo estudios afirman que el hábito de fumar puede aumentar el riesgo de pancreatitis no relacionada con cálculos y puede aumentar los efectos inducidos por el alcohol

CLASIFICACIÓN DE LA PANCREATITIS AGUDA

Según su fase:

• Fase temprana: dura aproximadamente una semana y se caracteriza por SIRS que puede persistir y conllevar a una falla orgánica
• Fase tardía: Dura semanas o meses y se caracteriza por signos sistémicos de inflamación continua, complicaciones locales o sistémicas y/o falla orgánica

Según su severidad: la clasificación de la severidad de la pancreatitis moderadamente grave y grave se da por la presencia de complicaciones locales o sistémicas

• Pancreatitis aguda leve: Resuelve rápidamente, su mortalidad es rara y se caracterizada por la ausencia de insuficiencia orgánica y complicaciones locales o sistémicas.
• Pancreatitis aguda moderadamente grave: caracterizada por insuficiencia orgánica transitoria, definida por un tiempo de resolución de 48 horas y/o complicaciones locales o sistémicas sin insuficiencia orgánica persistente definida por un tiempo >48 horas; su morbimortalidad aumenta hasta no más de un 8% en comparación con la PA leve y los pacientes pueden recibir el alta en dos a tres semanas
• Pancreatitis aguda grave: caracterizada por insuficiencia orgánica persistente que puede afectar a uno o varios órganos y en la mayoría de los casos acompañada de una o más complicaciones locales o sistémicas

Según su tipo:

• PA intersticial edematosa: Es las forma más leve y hace referencia a la inflamación aguda del páncreas y/o tejido peripancreático sin tejido necrótico identificable por TAC, resuelve en una semana y se trata de aproximadamente el 80-90% de los casos; En la TAC es evidente un agrandamiento difuso del páncreas y en algunos casos liquido peripancreático debido a la inflamación pero no se evidencia necrosis
• PA necrotizante: Aquella en la cual se ha detectado inflamación del tejido pancreático o peripancreático asociado a necrosis tisular detectada por TAC, constituyendo la forma más agresiva(21). Cabe resaltar que la pancreatitis necrotizante puede ser clasificada como infectada o estéril; dicha subclasificación se realiza en base a signos clínicos de sepsis e imagenológicos como gas extraluminal en la TAC que guiaran al clínico hacia la toma de una muestra por aspiración con aguja fina guiada por TAC con posterior análisis microbiológico.

DIAGNÓSTICO

Se basa en la historia clínica, examen físico, estudios de laboratorio y hallazgos imagenológicos.

HISTORIA CLINICA

La historia clínica hace parte fundamental del diagnóstico de la PA, se debe sospechar ante un paciente con antecedentes de PA previa, consumo crónico de alcohol, cálculos biliares, hiperlipidemia o antecedente familiar de enfermedad pancreática además de un cuadro clínico consistente en dolor abdominal hacia la parte superior del abdomen que generalmente aparece súbitamente y puede irradiarse a región dorsal. También es característico de esta entidad que el dolor aparezca después de una comida abundante en grasas o después del consumo de bebidas alcohólicas. Puede asociarse a nauseas, vómitos, distensión abdominal y oliguria.

EXAMEN FISICO

Los hallazgos al examen físico pueden variar según la gravedad de la pancreatitis y pueden revelar sensibilidad a la palpación del epigastrio, distención abdominal, ruidos hidroaéreos disminuidos en intensidad, ictericia debido a obstrucción del colédoco por cálculos biliares o edema de cabeza de páncreas, además en los casos más severos fiebre, taquipnea, hipotensión, hipoxemia y en un pequeño porcentaje puede observarse el signo de Cullen (Equimosis periumbilical) y el signo de Grey Turner (equimosis en fosas iliacas) ambos indicativos de sangrado retroperitoneal asociada a necrosis pancreática.

EXAMENES DE LABORATORIO:

En caso de sospecha de pancreatitis se debe solicitar hemograma completo, función metabólica (triglicéridos, función renal y hepática) niveles de lipasa y amilasa, LDH, calcio, magnesio, fosforo y uroanalisis.

Los niveles de amilasa se elevan luego de 6 a12 horas del inicio de la PA y pueden mantener niveles séricos elevados hasta dentro de tres a cinco días, luego de este periodo de tiempo pierde utilidad y puede utilizarse como remplazo la amilasuria que por el contrario si se mantiene elevada en orina. Cuando la amilasa sérica se eleva tres veces el límite superior normal su sensibilidad alcanza 60-80%con una especificidad del 85 a 98% sin embargo se debe tener en cuenta que la amilasa se eleva también en parotiditis, obstrucción intestinal, insuficiencia renal e isquemia mesentérica. Los niveles de lipasa son más sensibles y específicos que la amilasa y persisten elevada hasta por 8 a 14 días.

ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS

• ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Teniendo en cuenta que los cálculos biliares son la segunda causa más común de pancreatitis se debe enviar una ecografía abdominal para descartar una PA de origen biliar.

• TAC: se debe enviar luego de tres días del inicio de los síntomas, la TAC con contraste endovenoso es el método de elección para la evaluación de la PA y como predictor se severidad ya que puede establecer de manera confiable el alcance de la necrosis pancreática y las complicaciones locales asociadas.

• RMN: La RMN con gadolineo puede ser superior a la TAC en la identificación de la PA de forma temprana y además puede caracterizar mejor los conductos pancreáticos y biliares y ser la elección en pacientes con alergia a medios de contraste yodados, sim embargo tiene algunas desventajas como ser dependiente de operador, no está disponible en todos los centros hospitalarios y el tiempo de exploración es más largo que la TAC

• CPRE: La CPRE se utiliza para casos de Coledocolitiasis para aliviar la obstrucción causante de PA

Según una revisión de la clasificación de Atlanta el diagnóstico de la pancreatitis aguda requiere dos de las siguientes tres características: 1) Dolor abdominal consistente con pancreatitis aguda (dolor epigástrico persistente de inicio agudo con irradiación a región dorsal), 2) Elevación de amilasa o lipasa sérica por lo menos tres veces mayor que el nivel normal y 3) Hallazgos característicos de PA en la TAC con contraste, RMN o en menor medida ecografía transabdominal. Es importante destacar que ante un paciente con dolor característico y elevación de enzimas pancreáticas no siempre se requiere el uso de estudios imagenológicos para establecer el diagnóstico de PA, estos están indicados en casos donde el diagnóstico es incierto y se requiere confirmación y en casos donde el cuadro clínico sea atípico y sea necesario descartar otras causas de dolor abdominal.

PREDICCIÓN DE SEVERIDAD

En la evaluación inicial de la pancreatitis es indispensable determinar su severidad para permitir un ingreso oportuno a una unidad de cuidados intermedios o una unidad de cuidados intensivos (UCI) y un inicio de terapia efectiva de manera oportuna, dicha evaluación se realiza al ingreso y cada 48 horas al combinar parámetros clínicos, de laboratorio, signos de SIRS y sistemas de puntuación.

Parámetros clínicos: Se debe realizar una observación clínica cuidadosa por un médico experimentado, evaluando no solo signos y síntomas sino también los principales factores de riesgo que se asocian a un aumento de complicaciones y mortalidad como edad >60 años, comorbilidades coexistente (puntuación ≥2 en el índice de comorbilidad de Charlson), obesidad (IMC >30) y consumo excesivo de alcohol

Estudios de laboratorio: La hemoconcentración, azoemia y elevación de marcadores inflamatorios como PCR, interleuquinas 6,8 y 10 son signos de hipovolemia debido a pérdidas por tercer espacio y tienen un buen valor predictivo para la pancreatitis grave

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): El SIRS se diagnostica sobre la base de cuatro mediciones clínicas de rutina, con hallazgos de dos o más de los siguientes valores: temperatura, inferior a 36 ° C o superior a 38 ° C; pulso, mayor de 90 latidos por minuto; frecuencia respiratoria, mayor de 20 respiraciones por minuto (o presión parcial de dióxido de carbono arterial, <32 mm Hg); y recuento de glóbulos blancos, inferior a 4000 o superior a 12,000 por milímetro cúbico; La presencia de SIRS indica un mayor riesgo de enfermedad grave

Además de los parámetros clínicos el uso de valores de laboratorio como un hematocrito >44%, BUN >20 mg/dl, creatinina >1.8mg/dl y la presencia de signos de SIRS son de gran utilidad para clasificar a los pacientes con riesgo de pancreatitis grave y, de ser persistentes a pesar de un manejo se trataría entonces de una pancreatitis severa

Sistemas de puntuación: Son numerosos los sistemas de puntuación utilizados en la evaluación de la pancreatitis como APACHE II, APACHE-O, criterios de Ranson, sistema de puntuación de Glasgow, BISAP, entre otros, sin embargo la mayoría no tienen una alta precisión a la hora de predecir la gravedad de la pancreatitis ya que no tienen un alto grado de sensibilidad y especificidad(30).En la mayoría de los pacientes la enfermedad grave no se desarrolla sin embargo no dejan de ser de utilidad por lo que se han asignado valores dependiendo de cada sistema de puntuación para establecer un caso de pancreatitis grave como APACHE ≥ 8, Ranson ≥3, Glasgow ≥ 3, BISAP ≥2, el índice de severidad por tomografía computarizada contrastada la cual da la el grado de Balthazar donde un puntaje ≥5 se asocia a una estadía hospitalaria prolongada y un aumento de hasta 15 veces en la morbimortalidad que un paciente con un puntaje < 5, no obstante la indicación de un TAC debe ser guiada por los hallazgos clínicos y ante la sospecha de una pancreatitis necrotizante.

TRATAMIENTO

El manejo inicial de la pancreatitis se basa en fluidoterapia, oxigenación, control del dolor y nutrición temprana, otras medidas más específicas como el uso de antibióticos y medidas invasivas se realizan en base a la clínica del paciente y los hallazgos imagenológicos.

Fluidoterapia: Una terapia agresiva con líquidos durante las primeras 24 horas reduce considerablemente la morbimortalidad en la pancreatitis, actualmente se recomienda una administración temprana y vigorosa de líquidos a razón de 200 a 500 ml por hora, o de 5 a 10 ml por kilogramo de peso corporal por hora(28). Se recomiendan lactato de Ringer en vez de solución salina normal ya que ha demostrado ser más eficaz en la reducción de los marcadores inflamatorios(31). El principal riesgo que implica la fluidoterapia agresiva es la sobrecarga de volumen que aumenta el riesgo de síndrome compartimental, sepsis, necesidad de intubación y muerte(32)(33). Esta tasa de reposición liquida debe ser controlada frecuentemente mediante monitoreo cardiopulmonar y por medición de presión venosa central en pacientes críticos

Nutrición

Hoy en día se recomienda la nutrición (NE) sobre la nutrición parenteral total (NPT) en pacientes con pancreatitis aguda. La NPT es más riesgosa, más costosa y menos efectiva por lo cual la NE se convierte en la opción preferida ya que además se asocia a una reducción significativa en la mortalidad en general(34)(35). En casos de PA ya sea leve o grave se puede iniciar la NE sin necesidad de esperar a la resolución del dolor o la normalización de enzimas pancreáticas y se puede iniciar poco después del ingreso con una dieta blanda o solida baja en grasas. La alimentación artificial por sonda se define por los síntomas o la incapacidad de tolerar la alimentación oral; se han realizado estudios sobre la alimentación por sonda nasoyeyunal, sonda nasogástrica y nasoduodenal concluyendo que la sonda nasogástrica y nasoduodenal son equivalentes en resultados con la sonda nasoyeyunal lo cual las hace recomendables y se evita así el paso de tubos intestinales complejos. La NPT se reserva para casos donde no se tolere la NE o no se cumplan objetivos nutricionales.

Control del dolor: Puede utilizarse un régimen multimodal con medicamentos opioides, AINES y acetaminofén siempre y cuando no estén contraindicados.

Antibióticos: Solo deben ser usados en casos donde se sospeche o se haya confirmado la infección, como en casos de PA necrótica infectada, infecciones extrapancreáticas o sepsis. Actualmente se recomienda como terapia empírica el uso de Carbapenémicos, quinolonas, metronidazol y cefalosporinas a altas dosis(38). Los antibióticos profilácticos no están indicados ya que podrían aumentar el riesgo de infección por microorganismos multidrogoresistentes, sin embargo según las guías de la Asociación Gastroenterológica Estadounidense se recomiendan antibióticos profilácticos en casos donde la necrosis pancreática sea >30%

Tratamiento endoscópico: Los pacientes con PA de origen biliar con coledocolitiasis y colangitis agregada deben ser sometidos a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) más esfinterotomía con el fin de disminuir mortalidad y complicaciones relacionadas a la infección y obstrucción de la vía biliar.
Tratamiento quirúrgico: Se recomienda realizar colecistectomía durante la hospitalización a pacientes con PA leve de origen biliar, de esta manera disminuye el riesgo de recaída y otras complicaciones relacionadas con los cálculos biliares en hasta un 75% en comparación con la colecistectomía realizada 30 días después del alta hospitalaria(4). En casos de enfermedad grave esta puede ser pospuesta varias semanas para priorizar el tratamiento de otras afecciones clínicamente más significativas y que haya una adecuada disminución de la inflamación del páncreas.

COMPLICACIONES

Se dividen en locales y sistémicas, las complicaciones locales incluyen la recolección aguda de líquido peripancreático, el pseudoquiste pancreático, la colección necrótica aguda y la necrosis amurallada

En cuanto a las colecciones agudas de líquido peripancreático y las colecciones necróticas agudas se desarrollan en las primeras 4 semanas del inicio de la PA, la colección aguda de líquido es estéril, no encapsulada, y de resolución espontanea por lo que su manejo es conservador, y la colección necrótica aguda puede ser estéril o infectada, tiene capsula, se asocia a fiebre, leucocitosis y dolor abdominal progresivo en intensidad y los microorganismos más frecuentemente hallados son bacilos gram negativos; En caso de ser estéril su manejo es conservador, si es infectada asociada a PA grave requiere antibióticos, drenaje percutáneo guiado por TAC con posterior desbridamiento alrededor de 4 semanas después

El pseudoquiste aparece luego de 4 semanas y hace referencia a una colección de líquido que en la mayoría de los casos es peripancreático y raramente intrapancreático rodeado por una pared bien definida sin componente solido en su interior.

Necrosis amurallada: Esta complicación representa la fase madura de una colección necrótica aguda, al igual que esta puede ser estéril o infectada pero se desarrolla generalmente después de 4 semanas y como lo indica su nombre consiste en una pared madura y mejorada de tejido reactivo que rodea cantidades variables de material líquido y sólido

Figura 1. Paciente de 40 años con TAC que muestra dos psedoquistes pancreáticos luego de 6 semanas de episodio de pancreatitis intersticial aguda (A, B). Véase las dos colecciones señaladas con las flechas blancas y estrellas que indican el aumento del páncreas. En Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG, et al. Classification of acute pancreatitis Complicaciones sistémicas: según la clasificación de Atlanta de la pancreatitis aguda, una complicación sistémica de la PA se define como una exacerbación de una comorbilidad preexistente (p. Ej., Enfermedad coronaria, hepatopatía crónica o enfermedad pulmonar crónica)

Falla orgánica: Se deben evaluar tres sistemas de órganos (respiratorio: PaO2/FiO2=300, cardiovascular: uso de agentes inotrópicos y renal: creatinina =171 mmol/L o 2,0 mg/dl) en un periodo de 24 horas; La falla orgánica se define como un puntaje de 2 o más para uno de estos tres sistemas de órganos usando el sistema modificado de puntaje Marshall. (1)(27). La FO puede ser transitoria si resuelve en <48 horas, y persistente si es ≥ 48 horas, con mortalidad hasta de 30%.

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