Autor: Jennifer Jissel Dominguez

INTRODUCCION

Este reporte de caso está enfocado en la HERNIA DE SPIEGEL es un defecto entre la línea semilunar y el borde externo del musculo recto del abdomen en la fascia de Spiegel considerándose en el grupo de hernias ventrales. El cinturón de Spiegel corresponde a una franja transversal por encima de la línea que une a ambas espinas ilíacas antero-superiores

La Hernia Spiegel se representa alrededor del 0,1% al 2% de las hernias de la pared abdominal, la prevalencia es mayor en mujeres y más frecuente entre la quinta y sexta década de vida, puede ser congénita o adquirida.

Debido a su baja incidencia y su difícil diagnóstico es importante registrar el evento, el procedimiento y cómo fue su hallazgo en la ciudad de Cali Colombia el año 2016.

La historia de la hernia de spiegel, comienza con el anatomista Adriaan Van der Spiegel (1578-1625), que describió la línea semilunar de esta manera surgiendo el nombre. Más adelante Klinkosch en 1764, fue el que describió el defecto herniario.

Según su etiología es muy frecuente encontrar el defecto en una forma adquirida, por debajo del ombligo, en las fibras del oblicuo interno y transverso se orientan paralelas y tienen un número variable de intervalos en forma de hendiduras que coinciden facilitando la formación de la hernia

La HS ocurre cuando hay mayor presión en la parte inferior del abdomen, tiene factores que predisponen a su formación como: ascitis, EPOC el embarazo (multiparidad), obesidad, traumatismos e intervenciones quirúrgicas previas.

En este reporte de caso la intervención quirúrgica, fue por laparoscopia que es un procedimiento que consiste en la exploración visual de los órganos atreves de unos orificios en la pared abdominal, donde se insertan trocantes, una cámara e insufla gas CO2, para mejor visualización en el procedimiento, con estos instrumentos se puede realizar biopsias o se utiliza como tratamiento, mejorando la calidad de vida del paciente.

Laparoscopia inicia con el cistoscopio por Maxilimilian Nitze en la Real e Imperial Sociedad de Medicina de Viena en 1879, se mejoró en 1886 por Leiter al adaptar una pequeña lámpara incandescente de Edison

A) Sección transversal de la pared abdominal que muestra el sitio de la Hernia de Spiegel

B) Procedimiento por laparoscopia. (se visualiza, orificios donde se inserta la cámara y pinzas)

MATERIALES Y METODOS

El siguiente es un reporte de caso con un diagnostico incidental y particular; consiste en un paciente que consulta a la clínica y el diagnosticado fue una hernia inguinal derecha.

Una vez establecido el diagnostico los cirujanos proceden a tratar la hernia inguinal derecha por medio del método quirúrgico laparoscopia, se intervino en forma ambulatoria con anestesia local

Se procede a esterilizar la zona del abdomen y se realizó cuatro incisiones en el abdomen, colocando los troques y la cámara. Cuando los cirujanos abordaron la pared intraabdominal se encontraron con un acontecimiento poco común, la hernia de spiegel; primero se procedió a tratar el diagnóstico inicial y luego con la hernia poco común.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente masculino de 49 años de edad sin antecedentes de importancia, presento una protrusión en la zona inguinal derecha dolorosa a la palpación que reducía al tacto, el dolor se extendía crónicamente a lo largo de la línea semilunar sin palparse al examen defectos adicionales haciéndose una impresión diagnostica de hernia inguinal derecha. El paciente niega cambios en la coloración de la piel o hábitos intestinales. El paciente se lleva a herniorrafia inguinal derecha por laparoscópica y en la revisión rutinaria de la cavidad se documenta hernia de Spiegel derecha decidiéndose herniorrafia con malla.

INTERVENCIÓN POR LAPAROSCOPIA PARA DEFECTOS DE PARED ABDOMINAL

Una vez completada la laparoscopia diagnostica, se realiza herniorrafia inguinal derecha con malla (técnica TAPP) y luego se continúa con la herniorrafia de Spiegel, se ilustra la liberación de adherencias peritoneales para abordar el defecto herniario

En estas imágenes se observa la liberación de adherencias con hook hasta abordar la hernia de Spiegel.

Luego de disecar el orificio herniario, se reduce el saco y el epiplón involucrado en el defecto como se observa en las siguientes imágenes (Fig. 4 y Fig. 5)

Una vez corregido el defecto con sutura intracorporea se posiciona una malla de polipropileno que lo recubra en su totalidad extendiéndola hasta los bordes libres retromuscularmente dejándola cubierta por la fascia posterior Fig. 7, Fig. 8 y Fig. 9

RESULTADOS

El paciente en el curso operatorio y posoperatorio no se presentó sangrados ninguna complicación. En el post quirúrgico el paciente se traslada a recuperación y se da de alta a las 4 horas retornando a la actividad normal a los 7 días. Al paciente se le realizo un seguimiento por un año sin recurrencia de defectos herniarios.

El método de laparoscopia es un método seguro y eficaz con este tipo de patologías. En el caso del paciente resulto dos diagnósticos, uno previo y otro intraoperatorio, demostrando así que laparoscopia asido uno de los mejores inventos en la actualidad por la parte quirúrgica, sin complicaciones, sangradas, secuelas pos-quirurgicas, estéticas y entre otros beneficios que tiene laparoscopia.

DISCUSIÓN

En la literatura la Hernia de Spiegel es una patología de difícil diagnostico por su sintomatología inespecífica y vaga lo que dificulta la sospecha clínica. El diagnóstico clínico suele ser difícil y en muchas pocas ocasiones fallido, autores refieren porcentajes de errores hasta de un 50% en un diagnostico previo

El cuadro clínico de la hernia de Spiegel, en general causa dolor es un síntoma muy reportado en diversas series de casos. Cervantes, que describe en un 66,6% de los casos, y por Moles Morenilla, presente en el 89% de los casos de 148 pacientes de su serie (5), además se inspeccionan masas palpables en 35 a 88% de los casos. explicando así el diagnostico intra-operatorio del paciente.

En la literatura se distinguen dos tipos de hernia de Spiegel, altas y bajas teniendo en cuenta su ubicación con respecto a los vasos epigástricos inferiores .El diagnostico cuando existe la sospecha clínica o cuando la cronicidad del dolor no ha sido explicada, la etiología puede ayudar a aclararse con una ecografía de pared abdominal o una escenografía de abdomen

La primera operación quirúrgica de una Hernia de Spiegel por vía laparoscópica intra-abdominal fue realizada por Cárter en 1992, con la trascendencia del tiempo ha sido mejorada y en la actualidad es muy implementada.

Este reporte de caso está orientado a mostrar la laparoscopia como herramienta de utilidad diagnostica y al abordaje quirúrgico por la hernia de Spiegel. No significa que, por su poca frecuencia, o por su difícil diagnóstico, se deba marginar o descartar sino considérala como una posible patología, para lograr un diagnóstico oportuno permitiendo mejorar la calidad de vida y prevenir complicaciones de los pacientes.

El abordaje laparoscópico es un método eficaz para el diagnóstico y tratamiento de la hernia de Spiegel ayudando a una recuperación más rápida y menos dolorosa para el paciente con una estancia hospitalaria mínima.

Los hallazgos observados por Moreno-Egea y Cols, son estudios realizados comparando laparoscópica y cirugías abierta de hernias ventrales, donde ambos abordajes tienen un índice de reparación similar, sin embargo las ventajas por laparoscopia son mejores con respecto a menor pérdida sanguínea, menores complicaciones, una estancia hospitalaria más corta o ambulatoria y un resultado estético mejor disminuyendo sus cicatrices.

El método quirúrgico por laparoscópica permite tener beneficios de una cirugía extraperitoneal y de mínima invasión, sin embargo no permite la valoración del contenido intra-abdominal, por lo que no es una buena alternativa en el abordaje de una hernia encarcelada o estrangulada. sin embargo esta técnica en la actualidad ha mejorado cada vez más siendo la más indicada como terapia para el paciente, debido a que aporta más beneficios que perjuicios. Cuando una cirugía por laparoscopia se encuentra con complicaciones mayores se procede a realizar de la manera tradicional (cirugía abierta) como mejor alternativa

Dentro de los diagnósticos diferenciales podrían incluirse tumores, hematomas y abscesos. Se debe tener en cuenta que los exámenes para su diagnóstico no son el 100% sensible y en muchas ocasiones es la habilidad semiológica la que puede llevar al diagnóstico. Aproximadamente el 50% de estas hernias se diagnostica de manera preoperatoria y es cuando la revisión laparoscópica toma importancia para dilucidar la etiología

Las nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas como la cirugía robótica podrían en un futuro volverse el medio de elección para su abordaje. La laparoscopia extraperitoneal es otra forma de abordaje de este tipo de defectos cuando esta aclarado el diagnostico preoperatorio. No hay evidencia disponible de estudios prospectivos sobre esta clase de defectos y su abordaje posiblemente por su baja incidencia.

CONCLUSIÓN

Laparoscopia es un método quirúrgico muy implementado en la actualidad, demostrando que los avances de la ciencia y la medicina pueden beneficiar al hombre de una manera menos invasiva, sin embargo no es solo es una técnica quirúrgica, también sirve como una excelente herramienta diagnostica por el abordaje y este caso permite ilustrar la importancia de la laparoscopia no solamente como medio terapéutico sino además como medio diagnostico dado que la intervención planeada inicialmente era la hernia inguinal derecha pero intraoperatoriamente se diagnostica bajo visión directa la hernia de Spiegel con epiplón encarcelado logrando su intervención en el mismo acto quirúrgico resolviendo los defectos herniarios y la sintomatología presente contribuyendo a devolverle la funcionalidad a la pared abdominal. Secundariamente se mejoró la calidad de vida del paciente y se previnieron riegos de complicaciones futuras (encarcelamiento, estrangulación, obstrucción intestinal). Son varias las publicaciones que evidencian la efectividad del abordaje laparoscópico para tratar la hernia de spiegel, en la mayoría los autores manifiestan depreciar el saco herniario. Abriéndolo y colocando una placa de polpropileno cubierta posteriormente por el peritoneo, mismo proceso que se implementó con el paciente

Este caso nos ilustra de como los procedimientos mínimamente invasivos no solamente nos resuelven las patologías abdominales diagnosticadas clínica y/o imagen lógicamente sino que permite tomar decisiones intraoperatorias basadas en diagnostico incidental intraoperatoriamente que podrían estar contribuyendo o empeorando la sintomatología clínica de la enfermedad inicial.

El tratamiento indicado cualquier hernia abdominal externa: disección, apertura y exegesis del saco herniario, tratamiento del contenido, el cierre del anillo herniario y su reforzamiento con las estructuras aponeuróticas 27 28, es laparoscopia y a diario se realizan muchos procedimientos con este método desde cirugías bariatricas hasta apendicitis, esto permite mirar a la tecnología no como un obstáculo que se interpone entre el paciente y el médico, sino como un complemento entre el conocimiento del médico y los avances tecnológicos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cervantes J, Rojas G, Menéndez A, Cicero A, Vidal P. Hernia de Spiegel. Anales Médicos de la Asociación Médica Hospital ABC. 2007; 52: 65-68.
2. Skandalakis PN, Zoras O, Skandalakis JE, Mirilas P. Spigelian Hernia: surgical anatomy, embryology and technique of repair. Am Surg 2006; 72: 42-72.
3. Nyhus LM, Condon RE, editores. Hernia de spiegel. Buenos Aires: Panamericana, 1991; 362-371.
4. Zimmerman LM,Anson BJ,Morgan EH,McVay CB. Ventral hernia due to normal banding of the abdominal muscles. Surg Gynecol Obstet, 78 (1944), pp. 535-540.
5. Moreno-Egea A, Girela E, Torralba JA, Aguayo JL. Tratamiento laparoscópico ambulatorio de la hernia de Spiegel: presentación de 10 casos. Cir Esp. 2002;71:221-3.
6. Larson DW. Farley DR. Spigelian hernias: Repair and outcome for 81 patients. World J Surg 2002; 26: 1277-1281.
7. Sánchez I, Deysine M. Spigelian and other uncommon hernia repairs. Surg Clin N Am 2003; 83: 1235-53.
8. Moreno-Egea A, Campillo-Soto A, Girela-Baena E, Torralba-Martínez JA, Corral de la Cale M, Aguayo-Albasini JL. Hernia traumática de Spiegel: reparación laparoscópica extraperitoneal electiva. Cir Esp 2006; 79: 61-63.
9. Celdrán A, Señaris J, Mañas J, Frieyro O. The open mesh repair of Spigelian hernia. The American Journal of Surgery 2007; 193: 111-113.
10. Spiegel A. Opera quae extant omnia. Amsterdam: John Bloew, 1645:103.
11. Quiroga S, Romero I, Álvarez-Castells A, Sebastián MC, Pallisa E, Tur C. Hernias abdominales externas y diafragmáticas. Hallazgos en la TC. Radiología 1997;39:677-83.
12. Pichi M, Pacífico G, Landi L, Corsi A, Rizzo DM, Senesi S, et al. L'ernia di Spigelio. Considerazioni anatomo-cliniche. Minerva Chir. 1999;54:425-31.
13. Klinkosch JT. Divisionem herniarum novamgue herniae ventralis speciem proponit. Dissertationum medicorum, 1764; 184.
14. NITZE, M.; LEITER, J. «Electro endoskopiche instrumente», Wilhelm Branmüller and son, (1880) Wien.
15. Gómez Portilla A, Hernández Lizoaín JL, de Oca J, Zorzona G. Hernia de Spiegel. Aportación de tres nuevos casos. Rev Esp Enferm Dig. 1987;71:247-9.
16. Vos DI, Scheltinga RM. Incidente and outcome of surgical repair of Spigelian hernia. Br J Surg. 2004;91:640-4.
17. Stirnemann H. The spigelian herniae: missed? Rare? Puzzling diagnosis? Chirurg. 1982;53:314-7.
18. Artioukh DY, Walker SJ. Spigelian herniae: presentatation, diagnosis and treatment. J R Coll Surg Edinb. 1996;41:241-3.
19. Lesaga J, Martínez C, Ramos R, García FJ, Suberviola E, Lucea C. Hernia de Spiegel. Cir Esp. 1991 ;50:59-61.
20. Cárter JE, Mizes C. Laparoscopic diagnosis and repair of Spigelian hernia: report of a case and technique. Am J Obstet Gynecol. 1992;167:77-8.
21. Forbes SS, Eskicioglu C, Mcleod RS, Okrainee A. Metaanalysis of randomized controlled trials comparing open and laparoscopic ventral and incisional hernia repair with mesh. Br J Surg 2009; 96: 851-8.
22. Ballem N, Parikh R, Berber E, Siperstein A. Laparoscopic vs open ventral hernia repairs: 5 years recurrence rates. Surg Endosc 2008; 22: 1935-40
23. Moreno-Egea A, Campillo-Soto A, Girela-Baena E, Torralba-Martínez JA, Corral de la Cale M, Aguayo-Albasini JL. Hernia traumática de Spiegel: reparación laparoscópica extraperitoneal electiva. Cir Esp 2006; 79: 61-63.
24. Moreno-Egea A, Aguayo-Albasini JL, Girela E. Treatment of Spigelian hernia using totally extraperitoneal laparoscopy ambulatory surgery. Surg Endosc 2002; 16: 1806-11.
25. Moreno-Egea A, Carrasco L, Girela E, Martin JG, Auayo JL, Canteras M. Open vs laparoscopic repair of Spigelian hernia, a prospective randomized trial. Arch Surg 2002; 137: 1266-68.
26. Miller R, Lifshits O, Mayor E. Incarcerates Spigelian hernia mimicking obstructing colon carcinoma. Hernia 2008; 12: 87-89.
27. García Gutiérrez A. Hernias abdominales externas. En: Abraham Arap JF, Mederos Curbelo ON, García Gutiérrez A, Pardo Gómez G. Cirugía: selección de temas. La Habana: Ciencias Médicas; 2003, p. 1451-556.
28. García Gutiérrez A. Hernias abdominales externas poco frecuentes. En: Pardo Gómez G, García Gutiérrez A, Abraham Arap JF, Adefna Pérez RI, Arce Bustabad S, Barrero Soto R, et al. Temas de Cirugía. La Habana: Ciencias Médicas; 2011, p. 560-5.
29. Kasirajan K, López J, López R. Laparoscopic technique in the management of spigelian hernia. J Laparoendosc Adv Surg Tech 1997;7:385-8.
30. Barie P, Thompson W, Mack C. Planned laparoscopic repair of spigelain hernia using a composite prothesis. J Laparoendosc Surg 1994;4:359-63